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lunes, 15 de noviembre de 2010
jueves, 28 de octubre de 2010
lesion de furca
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
lesion de furca
INTRODUCCION
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatomía de las áreas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posición y extensión de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostén inter.-radicular, a veces con la presencia de una lámina ósea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinación con recesiones gingivales. Las raíces mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestíbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparación con las raíces disto-palatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las raíces palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestíbulo palatino.(1-2) Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cóncavas y de contornos irregulares. (4)
En el maxilar inferior, la lámina ósea lingual es mas delgada debido a la posición de los dientes posteriores en la arcada, las raíces distales son mas anchas tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto único; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. (4)
Desde el punto de vista de la terminología, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe (5), como la parte de un diente que está ubicada hacia la zona apical del límite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi ó trifurcación, el techo ó fornix, la entrada, el coeficiente de separación y el cono radicular. Figura 1.
Figura 1. Complejo Radicular de un molar superior. Integrado por una región indivisa, el tronco radicular y una región dividida, los conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Tronco Radicular:
Es la región radicular no dividida de la raíz y su altura está determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi ó trifurcación. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categorías: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo mas de 6 mm. (6-7)
Larato y Lindhe (5) Botero, (6) Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, (7) Gher y Vernie. (8) y Ammons y Harrington, (9) consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesión temprana de furcación, por tal motivo tiene buen pronóstico cuando se les realiza una resección radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejará un tejido remanente periodontalmente insuficiente.
Figura 2. Fotografía que ilustra el grado de separación y divergencia entre las raíces mesio-vestibulares y palatina de un molar superior. Tomado de Lindhe 2000.
Apertura de la bi ó trifurcación:
Es el ángulo de separación de las raices. (6) Figura 2.
Esta área anatómica posee una gran variabilidad en su tamaño dependiendo del grado de separación radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se continúa con una depresión profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. (6-7) Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronóstico.
Las raices con poca divergencia son mas difíciles de separar que las que están bien separadas, además mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con movimientos de ortodoncia. (9-10)
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Techo ó Fornix:
Es la parte superior de la bifurcación y en su aspecto interno el piso de la cámara pulpar. (6-7-10) Figura 3.
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Entrada:
Es el área de transición entre el tronco y las raíces propiamente dichas. (7-10) Figura 3
Figura 4. Coeficiente de separación (A-B) del molar inferior. Tomado de Lindhe 2000.
Coeficiente de separación:
Se refiere a la longitud de las raices en relación con la longitud del complejo radicular. (5-7) Figura 4
Figura 5. Vista de un molar superior con los tres conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Cono radicular:
Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. (6-10) Estas pueden variar de tamaño y posición, 2 ó mas conos radiculares forman la región de la furcas del complejo radicular. Figura 5.
Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatómico profundo; así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares.
Figura 6. Primer Premolar Superior con la furcación en el tercio apical del complejo radicular. Tomado de Lindhe 2000.
Premolares Superiores:
Como regla general el 40% de los primeros bicúspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fáciles de instrumentar periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcación mesio distal que generalmente está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Figura 6.
Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcación y un ancho de 0,8 mm. (9) Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raíz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a éstas áreas.
Las características anatómicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las áreas proximales, constituyéndose según lo reportado por Helge, Leif y Jansson, (11) en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infección periodontal presente en la furca.
Figura 7. Forma en reloj de arena de la raíz mesial, con una concavidad en la cara distal y forma circular de la raíz distal. Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000
Molares Inferiores:
Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico. (6-8-11) Figura 7.
Figura 8. Diferencias en el grado de separación y en la divergencia entre los conos radiculares desde el primero al tercer molar inferior. Izquierda a derecha. Tomado de Lindhe 2000.
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (8-12) Figura 8.
Figura 9. Forma radicular de un primer molar superior.
Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000.
Molares Superiores:
El número de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arriñonada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raíz disto-vestibular es circular y pequeña, con una proyección distal. La raíz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestíbulo-palatino. (6-8-12) Figura 9.
Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras y están ubicadas a distancias variables del LCE. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo, en él la entrada mesial de la furca está ubicada a unos 3,5 mm del LCE, mientras que la vestibular está a 3,5 mm y la distal a unos 5 mm hacia apical del LCE, esto hace que el fórnix esté inclinado y ubicado mas cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y mas apical en distal. La entrada vestibular es mas angosta que el resto y el ancho inter.-radicular disminuye gradualmente del primero al tercer molar. (6-8-12)
Los compromisos de furcas, son el resultado de la pérdida de unión de las fibras periodontales y de hueso en el área inter.-radicular, siendo los molares, los dientes mas afectados por esta causa. (5)
Las características anatómicas de las superficies dentarias en relación con variaciones morfológicas, pueden incrementar el acúmulo de placa microbiana, relacionándose de esta manera la morfología dentaria con la destrucción del periodonto.
En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al área de las furcas, así como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destrucción periodontal. (7-13-14) Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomalía del esmalte desde la unión cemento-adamantina hacia el área furcal de los molares, sobre el tronco radicular. (7-15-16)
Masters y Hoskins, (15) revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibras del ligamento periodontal no están verdaderamente unidas al diente en el área de la extensión del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiológico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyección es corta desde la unión cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unión cemento-adamantina mas ó menos a la mitad del tamaño del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcación y compromete el techo de la misma. (6-16) Figura 10.
Vista frontal Vista lateral
Figura 10. Esquema de proyecciones de esmalte. Grados I-II-III. Vistas frontal y lateral.
Estudios posteriores demostraron una correlación positiva entre la prevalencia de las proyecciones de esmalte y la pérdida de unión periodontal con compromisos de furcas en los molares. (15)
Los reportes presentados coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte, lo cual sugiere un posible rol etiológico de las mismas en la conducción del proceso inflamatorio que lleva al compromiso furcal. (15)
Figura 11. Foto clínica mostrando proyección de esmalte clase III, a nivel del primer molar inferior derecho.
Recientemente, (15) se demostró que la prevalencia de las proyecciones de esmalte en compromisos de furcas clase I ocurre en un 63.2% de los primeros molares inferiores y en un 54.8% en los segundos molares, encontrándose una evidencia estadísticamente elevada al relacionar en 87 molares (57 primeros molares y 31 segundos molares) proyecciones de esmalte, pérdida de inserción, profundidad y sangramiento al sondaje e índice de placa; lo que llevó a concluir que la presencia de proyecciones de esmalte es un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas. (17) Figura 11.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista del manejo, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones.
Glickman (1) describe una clasificación con lesión de furcación de 4 grados, el grado II incluye pérdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman (3) cuantifica la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un compromiso:
CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m
CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm.
CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual.
Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado.
Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcación, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la pérdida ósea vertical.
Glickman (1) publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados ó clases:
CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiográfica.
CLASE II: Lesión que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente.
CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a través de toda la furcación.
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece:
GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raíz.
GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las entradas a las furcaciones y que a su vez cada una debe ser clasificada con los criterios señalados. (10-17)
DISCUSIÓN
Las lesiones de furcas son definidas como la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares. (1-3)
Botero, (6) lo relata como un anglicismo literario que no define si se trata de un diente bifurcado ó trifurcado, sin embargo en un concepto castizo, bifurcación se refiere a un diente que tiene una división de 2 raices y trifurcación cuando la división es de 3 raices.
Para determinar la etiología y planificar el tratamiento a nivel de las furcaciones, sin duda es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente. En el maxilar inferior la posición dentaria en el arco está distribuida hacia la cara lingual, lo cual hace que se presente en este maxilar una lámina ósea lingual mas delgada, favoreciendo con ello los compromisos de furcas por el avance de la enfermedad periodontal desde lingual. En cuanto a las raices de los molares inferiores, las distales son mas anchas, ovaladas y de conducto único, mientras que las mesiales son mas cortas, delgadas y tortuosas, mostrando concavidades e invaginaciones. (4)
En el maxilar superior la ubicación de los dientes es hacia vestibular, encontrándose una tabla ósea vestibular mas delgada, la raíz palatina es mas larga, ancha, ovalada y de conducto único a diferencia de las vestibulares. (4)
El conocimiento y análisis del complejo radicular el cual incluye tronco radicular, apertura, techo ó fornix, entrada, coeficiente de separación y cono radicular, así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares, es reportado como fundamental para lograr el éxito de los tratamientos a largo plazo a nivel de las furcaciones. (6-7)
Se destacan dentro de los factores locales aquellos relacionados con las proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, las investigaciones de Masters y Hoskins, (15) demostraron la presencia de las mismas en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal. Los reportes de otros estudios como los de Visada, Swan, How, citados por Guey-Lin y Chi-Cheng, (14) coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte.
Recientemente (15), se mostró al estudiar 87 molares con compromisos de furcas CI, que en el 63.22% de los 1ros molares inferiores y en el 54.8% de los 2dos molares, las proyecciones de esmalte estaban presentes, concluyendo que su presencia son un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas.
BIBLIOGRAFÍA.
Glickman, I.Clinical Periodontology, 1ra. Edición, ed. I. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1953. 18:278-282.
Genco, R. Goldman, H. Cohen, D. Periodoncia. Ed
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatomía de las áreas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posición y extensión de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostén inter.-radicular, a veces con la presencia de una lámina ósea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinación con recesiones gingivales. Las raíces mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestíbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparación con las raíces disto-palatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las raíces palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestíbulo palatino.(1-2) Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cóncavas y de contornos irregulares. (4)
En el maxilar inferior, la lámina ósea lingual es mas delgada debido a la posición de los dientes posteriores en la arcada, las raíces distales son mas anchas tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto único; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. (4)
Desde el punto de vista de la terminología, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe (5), como la parte de un diente que está ubicada hacia la zona apical del límite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi ó trifurcación, el techo ó fornix, la entrada, el coeficiente de separación y el cono radicular. Figura 1.
Figura 1. Complejo Radicular de un molar superior. Integrado por una región indivisa, el tronco radicular y una región dividida, los conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Tronco Radicular:
Es la región radicular no dividida de la raíz y su altura está determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi ó trifurcación. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categorías: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo mas de 6 mm. (6-7)
Larato y Lindhe (5) Botero, (6) Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, (7) Gher y Vernie. (8) y Ammons y Harrington, (9) consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesión temprana de furcación, por tal motivo tiene buen pronóstico cuando se les realiza una resección radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejará un tejido remanente periodontalmente insuficiente.
Figura 2. Fotografía que ilustra el grado de separación y divergencia entre las raíces mesio-vestibulares y palatina de un molar superior. Tomado de Lindhe 2000.
Apertura de la bi ó trifurcación:
Es el ángulo de separación de las raices. (6) Figura 2.
Esta área anatómica posee una gran variabilidad en su tamaño dependiendo del grado de separación radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se continúa con una depresión profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. (6-7) Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronóstico.
Las raices con poca divergencia son mas difíciles de separar que las que están bien separadas, además mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con movimientos de ortodoncia. (9-10)
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Techo ó Fornix:
Es la parte superior de la bifurcación y en su aspecto interno el piso de la cámara pulpar. (6-7-10) Figura 3.
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Entrada:
Es el área de transición entre el tronco y las raíces propiamente dichas. (7-10) Figura 3
Figura 4. Coeficiente de separación (A-B) del molar inferior. Tomado de Lindhe 2000.
Coeficiente de separación:
Se refiere a la longitud de las raices en relación con la longitud del complejo radicular. (5-7) Figura 4
Figura 5. Vista de un molar superior con los tres conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Cono radicular:
Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. (6-10) Estas pueden variar de tamaño y posición, 2 ó mas conos radiculares forman la región de la furcas del complejo radicular. Figura 5.
Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatómico profundo; así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares.
Figura 6. Primer Premolar Superior con la furcación en el tercio apical del complejo radicular. Tomado de Lindhe 2000.
Premolares Superiores:
Como regla general el 40% de los primeros bicúspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fáciles de instrumentar periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcación mesio distal que generalmente está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Figura 6.
Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcación y un ancho de 0,8 mm. (9) Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raíz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a éstas áreas.
Las características anatómicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las áreas proximales, constituyéndose según lo reportado por Helge, Leif y Jansson, (11) en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infección periodontal presente en la furca.
Figura 7. Forma en reloj de arena de la raíz mesial, con una concavidad en la cara distal y forma circular de la raíz distal. Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000
Molares Inferiores:
Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico. (6-8-11) Figura 7.
Figura 8. Diferencias en el grado de separación y en la divergencia entre los conos radiculares desde el primero al tercer molar inferior. Izquierda a derecha. Tomado de Lindhe 2000.
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (8-12) Figura 8.
Figura 9. Forma radicular de un primer molar superior.
Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000.
Molares Superiores:
El número de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arriñonada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raíz disto-vestibular es circular y pequeña, con una proyección distal. La raíz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestíbulo-palatino. (6-8-12) Figura 9.
Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras y están ubicadas a distancias variables del LCE. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo, en él la entrada mesial de la furca está ubicada a unos 3,5 mm del LCE, mientras que la vestibular está a 3,5 mm y la distal a unos 5 mm hacia apical del LCE, esto hace que el fórnix esté inclinado y ubicado mas cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y mas apical en distal. La entrada vestibular es mas angosta que el resto y el ancho inter.-radicular disminuye gradualmente del primero al tercer molar. (6-8-12)
Los compromisos de furcas, son el resultado de la pérdida de unión de las fibras periodontales y de hueso en el área inter.-radicular, siendo los molares, los dientes mas afectados por esta causa. (5)
Las características anatómicas de las superficies dentarias en relación con variaciones morfológicas, pueden incrementar el acúmulo de placa microbiana, relacionándose de esta manera la morfología dentaria con la destrucción del periodonto.
En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al área de las furcas, así como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destrucción periodontal. (7-13-14) Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomalía del esmalte desde la unión cemento-adamantina hacia el área furcal de los molares, sobre el tronco radicular. (7-15-16)
Masters y Hoskins, (15) revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibras del ligamento periodontal no están verdaderamente unidas al diente en el área de la extensión del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiológico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyección es corta desde la unión cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unión cemento-adamantina mas ó menos a la mitad del tamaño del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcación y compromete el techo de la misma. (6-16) Figura 10.
Vista frontal Vista lateral
Figura 10. Esquema de proyecciones de esmalte. Grados I-II-III. Vistas frontal y lateral.
Estudios posteriores demostraron una correlación positiva entre la prevalencia de las proyecciones de esmalte y la pérdida de unión periodontal con compromisos de furcas en los molares. (15)
Los reportes presentados coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte, lo cual sugiere un posible rol etiológico de las mismas en la conducción del proceso inflamatorio que lleva al compromiso furcal. (15)
Figura 11. Foto clínica mostrando proyección de esmalte clase III, a nivel del primer molar inferior derecho.
Recientemente, (15) se demostró que la prevalencia de las proyecciones de esmalte en compromisos de furcas clase I ocurre en un 63.2% de los primeros molares inferiores y en un 54.8% en los segundos molares, encontrándose una evidencia estadísticamente elevada al relacionar en 87 molares (57 primeros molares y 31 segundos molares) proyecciones de esmalte, pérdida de inserción, profundidad y sangramiento al sondaje e índice de placa; lo que llevó a concluir que la presencia de proyecciones de esmalte es un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas. (17) Figura 11.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista del manejo, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones.
Glickman (1) describe una clasificación con lesión de furcación de 4 grados, el grado II incluye pérdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman (3) cuantifica la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un compromiso:
CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m
CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm.
CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual.
Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado.
Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcación, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la pérdida ósea vertical.
Glickman (1) publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados ó clases:
CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiográfica.
CLASE II: Lesión que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente.
CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a través de toda la furcación.
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece:
GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raíz.
GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las entradas a las furcaciones y que a su vez cada una debe ser clasificada con los criterios señalados. (10-17)
DISCUSIÓN
Las lesiones de furcas son definidas como la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares. (1-3)
Botero, (6) lo relata como un anglicismo literario que no define si se trata de un diente bifurcado ó trifurcado, sin embargo en un concepto castizo, bifurcación se refiere a un diente que tiene una división de 2 raices y trifurcación cuando la división es de 3 raices.
Para determinar la etiología y planificar el tratamiento a nivel de las furcaciones, sin duda es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente. En el maxilar inferior la posición dentaria en el arco está distribuida hacia la cara lingual, lo cual hace que se presente en este maxilar una lámina ósea lingual mas delgada, favoreciendo con ello los compromisos de furcas por el avance de la enfermedad periodontal desde lingual. En cuanto a las raices de los molares inferiores, las distales son mas anchas, ovaladas y de conducto único, mientras que las mesiales son mas cortas, delgadas y tortuosas, mostrando concavidades e invaginaciones. (4)
En el maxilar superior la ubicación de los dientes es hacia vestibular, encontrándose una tabla ósea vestibular mas delgada, la raíz palatina es mas larga, ancha, ovalada y de conducto único a diferencia de las vestibulares. (4)
El conocimiento y análisis del complejo radicular el cual incluye tronco radicular, apertura, techo ó fornix, entrada, coeficiente de separación y cono radicular, así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares, es reportado como fundamental para lograr el éxito de los tratamientos a largo plazo a nivel de las furcaciones. (6-7)
Se destacan dentro de los factores locales aquellos relacionados con las proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, las investigaciones de Masters y Hoskins, (15) demostraron la presencia de las mismas en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal. Los reportes de otros estudios como los de Visada, Swan, How, citados por Guey-Lin y Chi-Cheng, (14) coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte.
Recientemente (15), se mostró al estudiar 87 molares con compromisos de furcas CI, que en el 63.22% de los 1ros molares inferiores y en el 54.8% de los 2dos molares, las proyecciones de esmalte estaban presentes, concluyendo que su presencia son un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas.
BIBLIOGRAFÍA.
Glickman, I.Clinical Periodontology, 1ra. Edición, ed. I. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1953. 18:278-282.
Genco, R. Goldman, H. Cohen, D. Periodoncia. Ed
lesion de furca
RESUMEN
El avance de la enfermedad periodontal debido principalmente a la presencia de placa bacteriana, provoca la pérdida de inserción y de hueso a nivel de las raíces dentarias, este avance de la entidad patológica periodontal conlleva a nivel de los dientes multiradiculares a los compromisos de furcación, los cuales constituyen una lesión particular y única, difícil de tratar por las características anatómicas de la zona.
En tal sentido es importante que el odontólogo general y el especialista conozcan las condiciones anatómicas tales como: tronco radicular, apertura de la furca, techo, entrada, coeficiente de separación de las raíces y cono radicular, de tal manera que sea posible analizando los factores etiológicos que están relacionados con ellos, brindar al paciente las diversas alternativas de tratamiento.
INTRODUCCION
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatomía de las áreas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posición y extensión de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostén inter.-radicular, a veces con la presencia de una lámina ósea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinación con recesiones gingivales. Las raíces mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestíbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparación con las raíces disto-palatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las raíces palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestíbulo palatino.(1-2) Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cóncavas y de contornos irregulares. (4)
En el maxilar inferior, la lámina ósea lingual es mas delgada debido a la posición de los dientes posteriores en la arcada, las raíces distales son mas anchas tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto único; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. (4)
Desde el punto de vista de la terminología, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe (5), como la parte de un diente que está ubicada hacia la zona apical del límite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi ó trifurcación, el techo ó fornix, la entrada, el coeficiente de separación y el cono radicular.
Tronco Radicular:
Es la región radicular no dividida de la raíz y su altura está determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi ó trifurcación. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categorías: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo mas de 6 mm. (6-7)
Larato y Lindhe (5) Botero, (6) Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, (7) Gher y Vernie. (8) y Ammons y Harrington, (9) consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesión temprana de furcación, por tal motivo tiene buen pronóstico cuando se les realiza una resección radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejará un tejido remanente periodontalmente insuficiente.
Apertura de la bi ó trifurcación:
Es el ángulo de separación de las raices.
Esta área anatómica posee una gran variabilidad en su tamaño dependiendo del grado de separación radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se continúa con una depresión profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. (6-7) Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronóstico.
Las raices con poca divergencia son mas difíciles de separar que las que están bien separadas, además mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con movimientos de ortodoncia. (9-10)
Techo ó Fornix:
Es la parte superior de la bifurcación y en su aspecto interno el piso de la cámara pulpar. (6-7-10)
Coeficiente de separación:
Se refiere a la longitud de las raices en relación con la longitud del complejo radicular. (5-7) Figura
Cono radicular:
Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. (6-10) Estas pueden variar de tamaño y posición, 2 ó mas conos radiculares forman la región de la furcas del complejo radicular. Figura 5.
Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatómico profundo; así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares.
Premolares Superiores:
Como regla general el 40% de los primeros bicúspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fáciles de instrumentar periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcación mesio distal que generalmente está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Figura 6.
Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcación y un ancho de 0,8 mm. (9) Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raíz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a éstas áreas.
Las características anatómicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las áreas proximales, constituyéndose según lo reportado por Helge, Leif y Jansson, (11) en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infección periodontal presente en la furca.
Molares Inferiores:
Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico. (6-8-11)
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (8-12)
Molares Superiores:
El número de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arriñonada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raíz disto-vestibular es circular y pequeña, con una proyección distal. La raíz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestíbulo-palatino. (6-8-12)
Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras y están ubicadas a distancias variables del LCE. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo, en él la entrada mesial de la furca está ubicada a unos 3,5 mm del LCE, mientras que la vestibular está a 3,5 mm y la distal a unos 5 mm hacia apical del LCE, esto hace que el fórnix esté inclinado y ubicado mas cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y mas apical en distal. La entrada vestibular es mas angosta que el resto y el ancho inter.-radicular disminuye gradualmente del primero al tercer molar. (6-8-12)
Los compromisos de furcas, son el resultado de la pérdida de unión de las fibras periodontales y de hueso en el área inter.-radicular, siendo los molares, los dientes mas afectados por esta causa. (5)
Las características anatómicas de las superficies dentarias en relación con variaciones morfológicas, pueden incrementar el acúmulo de placa microbiana, relacionándose de esta manera la morfología dentaria con la destrucción del periodonto.
En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al área de las furcas, así como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destrucción periodontal. (7-13-14) Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomalía del esmalte desde la unión cemento-adamantina hacia el área furcal de los molares, sobre el tronco radicular. (7-15-16)
Masters y Hoskins, (15) revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibras del ligamento periodontal no están verdaderamente unidas al diente en el área de la extensión del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiológico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyección es corta desde la unión cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unión cemento-adamantina mas ó menos a la mitad del tamaño del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcación y compromete el techo de la misma. (6-16)
Estudios posteriores demostraron una correlación positiva entre la prevalencia de las proyecciones de esmalte y la pérdida de unión periodontal con compromisos de furcas en los molares. (15)
Los reportes presentados coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte, lo cual sugiere un posible rol etiológico de las mismas en la conducción del proceso inflamatorio que lleva al compromiso furcal. (15)
Figura 11. Foto clínica mostrando proyección de esmalte clase III, a nivel del primer molar inferior derecho.
Recientemente, (15) se demostró que la prevalencia de las proyecciones de esmalte en compromisos de furcas clase I ocurre en un 63.2% de los primeros molares inferiores y en un 54.8% en los segundos molares, encontrándose una evidencia estadísticamente elevada al relacionar en 87 molares (57 primeros molares y 31 segundos molares) proyecciones de esmalte, pérdida de inserción, profundidad y sangramiento al sondaje e índice de placa; lo que llevó a concluir que la presencia de proyecciones de esmalte es un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas. (17)
CLASIFICACION
Desde el punto de vista del manejo, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones.
Glickman (1) describe una clasificación con lesión de furcación de 4 grados, el grado II incluye pérdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman (3) cuantifica la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un compromiso:
CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m
CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm.
CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual.
Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado.
Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcación, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la pérdida ósea vertical.
Glickman (1) publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados ó clases:
CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiográfica.
CLASE II: Lesión que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente.
CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a través de toda la furcación.
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece:
GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raíz.
GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las entradas a las furcaciones y que a su vez cada una debe ser clasificada con los criterios señalados. (10-17)
DISCUSIÓN
Las lesiones de furcas son definidas como la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares. (1-3)
Botero, (6) lo relata como un anglicismo literario que no define si se trata de un diente bifurcado ó trifurcado, sin embargo en un concepto castizo, bifurcación se refiere a un diente que tiene una división de 2 raices y trifurcación cuando la división es de 3 raices.
Para determinar la etiología y planificar el tratamiento a nivel de las furcaciones, sin duda es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente. En el maxilar inferior la posición dentaria en el arco está distribuida hacia la cara lingual, lo cual hace que se presente en este maxilar una lámina ósea lingual mas delgada, favoreciendo con ello los compromisos de furcas por el avance de la enfermedad periodontal desde lingual. En cuanto a las raices de los molares inferiores, las distales son mas anchas, ovaladas y de conducto único, mientras que las mesiales son mas cortas, delgadas y tortuosas, mostrando concavidades e invaginaciones. (4)
En el maxilar superior la ubicación de los dientes es hacia vestibular, encontrándose una tabla ósea vestibular mas delgada, la raíz palatina es mas larga, ancha, ovalada y de conducto único a diferencia de las vestibulares. (4)
El conocimiento y análisis del complejo radicular el cual incluye tronco radicular, apertura, techo ó fornix, entrada, coeficiente de separación y cono radicular, así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares, es reportado como fundamental para lograr el éxito de los tratamientos a largo plazo a nivel de las furcaciones. (6-7)
Se destacan dentro de los factores locales aquellos relacionados con las proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, las investigaciones de Masters y Hoskins, (15) demostraron la presencia de las mismas en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal. Los reportes de otros estudios como los de Visada, Swan, How, citados por Guey-Lin y Chi-Cheng, (14) coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte.
Recientemente (15), se mostró al estudiar 87 molares con compromisos de furcas CI, que en el 63.22% de los 1ros molares inferiores y en el 54.8% de los 2dos molares, las proyecciones de esmalte estaban presentes, concluyendo que su presencia son un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas.
BIBLIOGRAFÍA.
Glickman, I.Clinical Periodontology, 1ra. Edición, ed. I. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1953. 18:278-282.
Genco, R. Goldman, H. Cohen, D. Periodoncia. Ed
El avance de la enfermedad periodontal debido principalmente a la presencia de placa bacteriana, provoca la pérdida de inserción y de hueso a nivel de las raíces dentarias, este avance de la entidad patológica periodontal conlleva a nivel de los dientes multiradiculares a los compromisos de furcación, los cuales constituyen una lesión particular y única, difícil de tratar por las características anatómicas de la zona.
En tal sentido es importante que el odontólogo general y el especialista conozcan las condiciones anatómicas tales como: tronco radicular, apertura de la furca, techo, entrada, coeficiente de separación de las raíces y cono radicular, de tal manera que sea posible analizando los factores etiológicos que están relacionados con ellos, brindar al paciente las diversas alternativas de tratamiento.
INTRODUCCION
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatomía de las áreas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posición y extensión de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostén inter.-radicular, a veces con la presencia de una lámina ósea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinación con recesiones gingivales. Las raíces mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestíbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparación con las raíces disto-palatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las raíces palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestíbulo palatino.(1-2) Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cóncavas y de contornos irregulares. (4)
En el maxilar inferior, la lámina ósea lingual es mas delgada debido a la posición de los dientes posteriores en la arcada, las raíces distales son mas anchas tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto único; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. (4)
Desde el punto de vista de la terminología, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe (5), como la parte de un diente que está ubicada hacia la zona apical del límite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi ó trifurcación, el techo ó fornix, la entrada, el coeficiente de separación y el cono radicular.
Tronco Radicular:
Es la región radicular no dividida de la raíz y su altura está determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi ó trifurcación. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categorías: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo mas de 6 mm. (6-7)
Larato y Lindhe (5) Botero, (6) Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, (7) Gher y Vernie. (8) y Ammons y Harrington, (9) consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesión temprana de furcación, por tal motivo tiene buen pronóstico cuando se les realiza una resección radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejará un tejido remanente periodontalmente insuficiente.
Apertura de la bi ó trifurcación:
Es el ángulo de separación de las raices.
Esta área anatómica posee una gran variabilidad en su tamaño dependiendo del grado de separación radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se continúa con una depresión profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. (6-7) Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronóstico.
Las raices con poca divergencia son mas difíciles de separar que las que están bien separadas, además mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con movimientos de ortodoncia. (9-10)
Techo ó Fornix:
Es la parte superior de la bifurcación y en su aspecto interno el piso de la cámara pulpar. (6-7-10)
Coeficiente de separación:
Se refiere a la longitud de las raices en relación con la longitud del complejo radicular. (5-7) Figura
Cono radicular:
Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. (6-10) Estas pueden variar de tamaño y posición, 2 ó mas conos radiculares forman la región de la furcas del complejo radicular. Figura 5.
Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatómico profundo; así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares.
Premolares Superiores:
Como regla general el 40% de los primeros bicúspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fáciles de instrumentar periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcación mesio distal que generalmente está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Figura 6.
Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcación y un ancho de 0,8 mm. (9) Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raíz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a éstas áreas.
Las características anatómicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las áreas proximales, constituyéndose según lo reportado por Helge, Leif y Jansson, (11) en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infección periodontal presente en la furca.
Molares Inferiores:
Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico. (6-8-11)
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (8-12)
Molares Superiores:
El número de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arriñonada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raíz disto-vestibular es circular y pequeña, con una proyección distal. La raíz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestíbulo-palatino. (6-8-12)
Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras y están ubicadas a distancias variables del LCE. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo, en él la entrada mesial de la furca está ubicada a unos 3,5 mm del LCE, mientras que la vestibular está a 3,5 mm y la distal a unos 5 mm hacia apical del LCE, esto hace que el fórnix esté inclinado y ubicado mas cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y mas apical en distal. La entrada vestibular es mas angosta que el resto y el ancho inter.-radicular disminuye gradualmente del primero al tercer molar. (6-8-12)
Los compromisos de furcas, son el resultado de la pérdida de unión de las fibras periodontales y de hueso en el área inter.-radicular, siendo los molares, los dientes mas afectados por esta causa. (5)
Las características anatómicas de las superficies dentarias en relación con variaciones morfológicas, pueden incrementar el acúmulo de placa microbiana, relacionándose de esta manera la morfología dentaria con la destrucción del periodonto.
En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al área de las furcas, así como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destrucción periodontal. (7-13-14) Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomalía del esmalte desde la unión cemento-adamantina hacia el área furcal de los molares, sobre el tronco radicular. (7-15-16)
Masters y Hoskins, (15) revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibras del ligamento periodontal no están verdaderamente unidas al diente en el área de la extensión del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiológico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyección es corta desde la unión cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unión cemento-adamantina mas ó menos a la mitad del tamaño del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcación y compromete el techo de la misma. (6-16)
Estudios posteriores demostraron una correlación positiva entre la prevalencia de las proyecciones de esmalte y la pérdida de unión periodontal con compromisos de furcas en los molares. (15)
Los reportes presentados coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte, lo cual sugiere un posible rol etiológico de las mismas en la conducción del proceso inflamatorio que lleva al compromiso furcal. (15)
Figura 11. Foto clínica mostrando proyección de esmalte clase III, a nivel del primer molar inferior derecho.
Recientemente, (15) se demostró que la prevalencia de las proyecciones de esmalte en compromisos de furcas clase I ocurre en un 63.2% de los primeros molares inferiores y en un 54.8% en los segundos molares, encontrándose una evidencia estadísticamente elevada al relacionar en 87 molares (57 primeros molares y 31 segundos molares) proyecciones de esmalte, pérdida de inserción, profundidad y sangramiento al sondaje e índice de placa; lo que llevó a concluir que la presencia de proyecciones de esmalte es un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas. (17)
CLASIFICACION
Desde el punto de vista del manejo, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones.
Glickman (1) describe una clasificación con lesión de furcación de 4 grados, el grado II incluye pérdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman (3) cuantifica la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un compromiso:
CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m
CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm.
CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual.
Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado.
Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcación, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la pérdida ósea vertical.
Glickman (1) publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados ó clases:
CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiográfica.
CLASE II: Lesión que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente.
CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a través de toda la furcación.
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece:
GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raíz.
GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las entradas a las furcaciones y que a su vez cada una debe ser clasificada con los criterios señalados. (10-17)
DISCUSIÓN
Las lesiones de furcas son definidas como la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares. (1-3)
Botero, (6) lo relata como un anglicismo literario que no define si se trata de un diente bifurcado ó trifurcado, sin embargo en un concepto castizo, bifurcación se refiere a un diente que tiene una división de 2 raices y trifurcación cuando la división es de 3 raices.
Para determinar la etiología y planificar el tratamiento a nivel de las furcaciones, sin duda es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente. En el maxilar inferior la posición dentaria en el arco está distribuida hacia la cara lingual, lo cual hace que se presente en este maxilar una lámina ósea lingual mas delgada, favoreciendo con ello los compromisos de furcas por el avance de la enfermedad periodontal desde lingual. En cuanto a las raices de los molares inferiores, las distales son mas anchas, ovaladas y de conducto único, mientras que las mesiales son mas cortas, delgadas y tortuosas, mostrando concavidades e invaginaciones. (4)
En el maxilar superior la ubicación de los dientes es hacia vestibular, encontrándose una tabla ósea vestibular mas delgada, la raíz palatina es mas larga, ancha, ovalada y de conducto único a diferencia de las vestibulares. (4)
El conocimiento y análisis del complejo radicular el cual incluye tronco radicular, apertura, techo ó fornix, entrada, coeficiente de separación y cono radicular, así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares, es reportado como fundamental para lograr el éxito de los tratamientos a largo plazo a nivel de las furcaciones. (6-7)
Se destacan dentro de los factores locales aquellos relacionados con las proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, las investigaciones de Masters y Hoskins, (15) demostraron la presencia de las mismas en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal. Los reportes de otros estudios como los de Visada, Swan, How, citados por Guey-Lin y Chi-Cheng, (14) coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte.
Recientemente (15), se mostró al estudiar 87 molares con compromisos de furcas CI, que en el 63.22% de los 1ros molares inferiores y en el 54.8% de los 2dos molares, las proyecciones de esmalte estaban presentes, concluyendo que su presencia son un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas.
BIBLIOGRAFÍA.
Glickman, I.Clinical Periodontology, 1ra. Edición, ed. I. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1953. 18:278-282.
Genco, R. Goldman, H. Cohen, D. Periodoncia. Ed
domingo, 28 de junio de 2009
REFLEXIONES EN TORNO AL ÁMBITO DE LA DOCENCIA UNIVERSITARIA: creatividad en la Sociedad del conocimiento
La conciencia sobre el papel que desempeñan un sistema educativo
en constante ascenso y la capacidad de producir nuevos conocimientos, en el crecimiento continuo de la estabilidad de las economías, existe tanto en los países desarrollados como en aquellos que van seriamente en camino de serlo. En el caso particular de nuestro país, antes de preguntarnos si dicha conciencia existe, deberíamos reflexionar sobre si es uno de los países subdesarrollados que seriamente quieren ir en la búsqueda de un avance hacia un desarrollo sustentable. Pero a éste último interrogante, lo dejamos a un lado para los estudios estrictamente sociológicos, y nos remitimos a responder al primero con un negativa: no existe seria conciencia, aunque sí algunos indicios de su posible o débil existencia.
En la actualidad, la investigación científica y tecnológica -y la innovación en dicho contexto- adquiere una significación cada vez mayor para alimentar el desarrollo de los Estados. Las capacidades creativas, son condición indispensable para asumir la globalización desde un punto de Vista competitivo.
Estas reflexiones, deben ser asumidas por países como el nuestro, a modo de lección, con firme convicción y conciencia, ya que el desarrollo económico depende en gran medida del aporte de los emprendedores, creadores, inventores, descubridores.
En el Octavo Congreso Internacional de la Red de Comunicación
Pública de la Ciencia y la Tecnología, que se realizó en el Fórum Universal de las Culturas, Barcelona 2004, el director del Observatorio de la Comunicación Científica de la Universitat Pompeu Fabra, Vladimir de Semir, afirmó:
El conocimiento científico puede servir para establecer puentes de entendimiento entre las culturas. Las sociedades pueden entender y participar en la propia evolución de este conocimiento esencial para la supervivencia, racionalizando y mejorando la utilización de los recursos del planeta [...] con la voluntad de que disminuyan las grandes diferencias educativas, sociales, económicas y, en general, de oportunidades que nos separan a unos de otros.
Apreciamos entonces, que no sólo el desarrollo económico se ve
beneficiado por la innovación científico tecnológica, sino también las
culturas, que mediante la colaboración mutua pueden llegar a mejores
entendimientos, negociaciones más justas y equilibradas para todos los intervinientes. Entendemos que el primer paso debe darle el Estado, mediante el fomento a la innovación que estudiamos a través de mayores financiamientos para las Universidades.
En estas últimas, el segundo paso, pero no por ello menos importante, es el de los docentes, quienes están en contacto permanente y directo con quienes serán los futuros creadores e innovadores. Los docentes universitarios deben contar con herramientas académicas y financieras para poder promover el desarrollo de la ciencia.
En efecto, Nora Bär, en una nota para el diario La Nación, del año 2004, titulada "Manos a la obra", refiere a dos documentos que se dieron a Conocer en Octubre de dicho año: el Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, encabezado por Jeffrey Sachs, y otro del Banco Mundial; en ellos se subraya, respectivamente: "[...] la necesidad de desarrollar instituciones que ofrezcan asesoramiento científico, de mejorar la educación científica en las universidades y de promover el desarrollo de lazos más estrechos entre las empresas y los investigadores." y "[...] el valor de la innovación como ruta al crecimiento económico".
El doctor Carmelo Felice, profesor de la Universidad Nacional de
Tucumán e investigador adjunto del CONICET, ha referido que el Estado de Alemania, a través del Ministerio para la Educación y la Ciencia, considera a la investigación científica, como un medio que le abre la posibilidad al país, junto al patentamiento de las invenciones, de asegurar el futuro de la nación, agregando -respecto de nuestro país- que el hecho de que cada universidad posea un parque tecnológico de alta tecnología, no es un sueño sino un proyecto posible En la tercera jornada del ciclo "Encuentros con gente notable" que comenzó en abril del año 2004, el periodista Guillermo Saavedra consultó al Dr. Antonio Paris, rector de la Universidad central de Venezuela, sobre la posibilidad actual de se pueda hacer en nuestro país investigación científica, a lo cual este último respondió: "Se puede. El problema es que tenemos que hacer un esfuerzo para que esa creatividad no languidezca".
Entonces se puede deducir que la creatividad está presente en un incontable número de actividades en la vida de todo ser humano, dichas actividades motivan el desarrollo de sus potencialidades al crear.
El fomentar la creatividad requiere de condiciones propicias como acceso a la información, recursos así como el tener un paradigma holista que sirva como base para que surja el genio creativo de los aprendices.
Así mismo la tarea de ser docente ya no es lo que era. Hoy en día se tienen que tomar en cuenta una diversidad de aspectos sobre los cuales decidir como la planificación, los procesos curriculares, la evaluación, entre otros.
Como conclusión parafraseando lo expresado por Rojas de E. (2.004), el docente tendría esta titánica tarea de fomentar y modelar la formación de la personalidad de los estudiantes, donde tiene que valerse de herramientas innovadoras además de su profesionalismo lo que convertiría a la creatividad en la esencia de la integración docente- estudiante como un binomio provisto de luz propia que irradie el rayo de sapiencia en beneficio de su entorno y cuyo producto final sería un aprendizaje significativo.
en constante ascenso y la capacidad de producir nuevos conocimientos, en el crecimiento continuo de la estabilidad de las economías, existe tanto en los países desarrollados como en aquellos que van seriamente en camino de serlo. En el caso particular de nuestro país, antes de preguntarnos si dicha conciencia existe, deberíamos reflexionar sobre si es uno de los países subdesarrollados que seriamente quieren ir en la búsqueda de un avance hacia un desarrollo sustentable. Pero a éste último interrogante, lo dejamos a un lado para los estudios estrictamente sociológicos, y nos remitimos a responder al primero con un negativa: no existe seria conciencia, aunque sí algunos indicios de su posible o débil existencia.
En la actualidad, la investigación científica y tecnológica -y la innovación en dicho contexto- adquiere una significación cada vez mayor para alimentar el desarrollo de los Estados. Las capacidades creativas, son condición indispensable para asumir la globalización desde un punto de Vista competitivo.
Estas reflexiones, deben ser asumidas por países como el nuestro, a modo de lección, con firme convicción y conciencia, ya que el desarrollo económico depende en gran medida del aporte de los emprendedores, creadores, inventores, descubridores.
En el Octavo Congreso Internacional de la Red de Comunicación
Pública de la Ciencia y la Tecnología, que se realizó en el Fórum Universal de las Culturas, Barcelona 2004, el director del Observatorio de la Comunicación Científica de la Universitat Pompeu Fabra, Vladimir de Semir, afirmó:
El conocimiento científico puede servir para establecer puentes de entendimiento entre las culturas. Las sociedades pueden entender y participar en la propia evolución de este conocimiento esencial para la supervivencia, racionalizando y mejorando la utilización de los recursos del planeta [...] con la voluntad de que disminuyan las grandes diferencias educativas, sociales, económicas y, en general, de oportunidades que nos separan a unos de otros.
Apreciamos entonces, que no sólo el desarrollo económico se ve
beneficiado por la innovación científico tecnológica, sino también las
culturas, que mediante la colaboración mutua pueden llegar a mejores
entendimientos, negociaciones más justas y equilibradas para todos los intervinientes. Entendemos que el primer paso debe darle el Estado, mediante el fomento a la innovación que estudiamos a través de mayores financiamientos para las Universidades.
En estas últimas, el segundo paso, pero no por ello menos importante, es el de los docentes, quienes están en contacto permanente y directo con quienes serán los futuros creadores e innovadores. Los docentes universitarios deben contar con herramientas académicas y financieras para poder promover el desarrollo de la ciencia.
En efecto, Nora Bär, en una nota para el diario La Nación, del año 2004, titulada "Manos a la obra", refiere a dos documentos que se dieron a Conocer en Octubre de dicho año: el Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, encabezado por Jeffrey Sachs, y otro del Banco Mundial; en ellos se subraya, respectivamente: "[...] la necesidad de desarrollar instituciones que ofrezcan asesoramiento científico, de mejorar la educación científica en las universidades y de promover el desarrollo de lazos más estrechos entre las empresas y los investigadores." y "[...] el valor de la innovación como ruta al crecimiento económico".
El doctor Carmelo Felice, profesor de la Universidad Nacional de
Tucumán e investigador adjunto del CONICET, ha referido que el Estado de Alemania, a través del Ministerio para la Educación y la Ciencia, considera a la investigación científica, como un medio que le abre la posibilidad al país, junto al patentamiento de las invenciones, de asegurar el futuro de la nación, agregando -respecto de nuestro país- que el hecho de que cada universidad posea un parque tecnológico de alta tecnología, no es un sueño sino un proyecto posible En la tercera jornada del ciclo "Encuentros con gente notable" que comenzó en abril del año 2004, el periodista Guillermo Saavedra consultó al Dr. Antonio Paris, rector de la Universidad central de Venezuela, sobre la posibilidad actual de se pueda hacer en nuestro país investigación científica, a lo cual este último respondió: "Se puede. El problema es que tenemos que hacer un esfuerzo para que esa creatividad no languidezca".
Entonces se puede deducir que la creatividad está presente en un incontable número de actividades en la vida de todo ser humano, dichas actividades motivan el desarrollo de sus potencialidades al crear.
El fomentar la creatividad requiere de condiciones propicias como acceso a la información, recursos así como el tener un paradigma holista que sirva como base para que surja el genio creativo de los aprendices.
Así mismo la tarea de ser docente ya no es lo que era. Hoy en día se tienen que tomar en cuenta una diversidad de aspectos sobre los cuales decidir como la planificación, los procesos curriculares, la evaluación, entre otros.
Como conclusión parafraseando lo expresado por Rojas de E. (2.004), el docente tendría esta titánica tarea de fomentar y modelar la formación de la personalidad de los estudiantes, donde tiene que valerse de herramientas innovadoras además de su profesionalismo lo que convertiría a la creatividad en la esencia de la integración docente- estudiante como un binomio provisto de luz propia que irradie el rayo de sapiencia en beneficio de su entorno y cuyo producto final sería un aprendizaje significativo.
sábado, 2 de mayo de 2009
VISIÓN DEL DOCENTE UNIVERSITARIO DESDE UNA PERPECTIVA HUMANISTA DE LA EDUCACIÓN
La Educación Superior en la actualidad tiene como misión esencial la formación de profesionales altamente capacitados que actúen como ciudadanos responsables, competentes y comprometidos con el desarrollo social ¿Qué significa formar un profesional competente, responsable y comprometido con el desarrollo social?
Significa trascender el estrecho esquema de que un buen profesional es aquel que posee los conocimientos y habilidades que le permiten desempeñarse con éxito en la profesión, y sustituirlo por una concepción más amplia y humana del profesional entendido como un sujeto que orienta su actuación con independencia y creatividad sobre la base de una sólida motivación profesional que le permite perseverar en la búsqueda de soluciones a los problemas profesionales, auxiliado en esta labor por sus conocimientos y habilidades en una óptica ética y creativa. Ello implica que el proceso de formación profesional que tiene lugar en las universidades debe desplazar el centro de atención de la adquisición de conocimientos y habilidades a la formación integral de la personalidad del estudiante, de la concepción del estudiante como objeto de la formación profesional a la de sujeto de su formación profesional.
Y nos preguntamos, entonces, ¿están los docentes universitarios preparados para afrontar este reto?
¿Tienen nuestros docentes universitarios la formación pedagógica necesaria para potenciar el desarrollo pleno del estudiante como profesional competente, responsable y comprometido con el desarrollo social?
Un análisis más detallado del problema nos llevaría a formularnos otras preguntas.
¿Cómo concebir el proceso de enseñanza-aprendizaje y el rol del profesor y el estudiante en el centro universitario de manera tal que tributen a la formación del profesional que esperamos?
Independientemente de que la comprensión de la educación como factor condicionante del desarrollo humano está presente desde el pensamiento pedagógico pre-científico, en el desarrollo de la pedagogía como ciencia se observan distintos enfoques o tendencias que abordan de manera diferente la educación del ser humano y, por tanto, las concepciones acerca de los procesos de enseñanza y aprendizaje y del rol del profesor y el estudiante en la dirección de dichos procesos.
Para la pedagogía tradicional como tendencia del pensamiento pedagógico que comienza a gestarse en el siglo XVIII, con el surgimiento de la escuela como institución, y que alcanza su apogeo con el advenimiento de la pedagogía como ciencia en el siglo XIX, los contenidos de enseñanza lo constituyen los conocimientos y valores acumulados por la humanidad y transmitidos por el maestro como verdades absolutas desvinculadas del contexto social e histórico en el que vive el alumno. El método de enseñanza es eminentemente expositivo, la evaluación del aprendizaje es reproductiva, centrada en la calificación del resultado, la relación profesor-alumno es autoritaria, se fundamenta en la concepción del alumno como receptor de información, como objeto del conocimiento.
Independientemente de las virtudes de la pedagogía tradicional que logra la institucionalización de la enseñanza en la escuela y en la figura del maestro como conductor del aprendizaje de los alumnos con orden, rigor y disciplina, es necesario preguntarse: ¿puede la escuela tradicional propiciar la formación del hombre que hoy demanda la sociedad, reflexivo, crítico, independiente, flexible, creativo y autónomo, que logre convertirse en sujeto de su desarrollo personal y profesional?
Por supuesto que no.
Ante las insuficiencias de la pedagogía tradicional en su contribución al desarrollo pleno del hombre surgen en el decurso del siglo XX alternativas pedagógicas que desde diferentes ángulos abordan con una óptica científica el fenómeno educativo.
La Escuela Nueva, que desplaza el centro de atención de la enseñanza y el profesor al estudiante y sus necesidades de aprendizaje; la pedagogía operativa de J. Piaget, que dio origen a los enfoques constructivistas que centran la atención en los mecanismos psicológicos del aprendizaje; la pedagogía no directiva de C. Rogers, que aboga por el reconocimiento del estudiante como persona que aprende; la pedagogía liberadora de P. Freire, que defiende la educación dialógica, participativa y el carácter problematizador y comprometido de la enseñanza con el contexto sociohistórico en que tiene lugar; el enfoque histórico-cultural de L.S. Vigotsky, que enfatiza el carácter desarrollador de la enseñanza y la función orientadora del profesor en el diseño de situaciones sociales de aprendizaje que conducen al estudiante a su crecimiento como ser humano.
Todas estas tendencias, entre otras, intentan desde diferentes ángulos la búsqueda de una explicación científica a la educación del hombre que permita comprender su formación y desarrollo como sujeto de la vida social.
El decurso del pensamiento pedagógico en el siglo XX se caracteriza por la lucha contra el dogmatismo en la enseñanza y el aprendizaje memorístico, y se dirige al rescate del alumno como sujeto de aprendizaje y al reconocimiento de sus potencialidades creativas desarrollables en un proceso de enseñanza-aprendizaje basado en la aceptación, el reconocimiento y el respeto mutuo en las relaciones profesor-alumno.
El desarrollo pleno del hombre, objetivo esencial de la educación, no es posible en una enseñanza que privilegia la estimulación de las capacidades intelectuales al margen y en detrimento de la educación de sentimientos y valores, que concibe la teoría desvinculada de la práctica, que otorga al profesor un papel hegemónico y absoluto en la dirección del proceso de enseñanza y al estudiante la condición de objeto y receptor pasivo en el proceso de aprendizaje.
¿Cómo entonces concebir el proceso de enseñanza-aprendizaje, el rol del profesor y el estudiante en una escuela que propicie el desarrollo pleno del hombre?
El aprendizaje ha de concebirse como el proceso de construcción, por parte del sujeto que aprende, de conocimientos, habilidades y motivos de actuación que se produce en condiciones de interacción social, en un medio sociohistórico concreto sobre la base de la experiencia individual y grupal y que lo conduce a su desarrollo personal.
Esta concepción de aprendizaje plantea ante todo el reconocimiento del carácter activo del estudiante en el proceso de construcción del conocimiento, su desarrollo en condiciones de interacción social, así como el hecho de que se aprenden no sólo conocimientos y habilidades, sino también valores y sentimientos que se expresan en la conducta del hombre como motivos de actuación.
La enseñanza ha de ser concebida como el proceso de orientación del aprendizaje del estudiante por parte del profesor que propicia las condiciones y crea las situaciones de aprendizaje en las que el estudiante se apropia de los conocimientos y forma las habilidades y motivos que le permiten una actuación responsable y creadora.
Esta concepción de enseñanza reconoce al profesor como un orientador del estudiante en el proceso de aprendizaje; no se trata del profesor autoritario de la pedagogía tradicional que impone al estudiante qué y cómo aprender; tampoco es el caso del profesor no directivo que espera pacientemente a que el estudiante sienta la necesidad de aprender espontáneamente para facilitar su expresión.
El profesor orientador del aprendizaje es un guía que conduce al estudiante por el camino del saber sin imposiciones, pero con la autoridad suficiente que emana de su experiencia y sobre todo de la confianza que en él han depositado sus alumnos, a partir del establecimiento de relaciones afectivas basadas en la aceptación, el respeto mutuo y la comprensión.
En un proceso de enseñanza-aprendizaje dirigido al desarrollo pleno del hombre los contenidos de enseñanza se relacionan tanto con la formación y desarrollo de conocimientos y habilidades como de valores y motivos de actuación rompiendo la falsa dicotomía existente en la pedagogía tradicional entre lo instructivo y lo educativo, entre lo curricular y lo extracurricular.
Los métodos de enseñanza son eminentemente grupales y participativos, problémicos, dirigidos al desarrollo de la capacidad reflexiva del estudiante, de la iniciativa, flexibilidad y creatividad en la búsqueda de soluciones a los problemas de aprendizaje y sobre todo de la responsabilidad e independencia en su actuación.
La evaluación cumple una función educativa por cuanto centra su atención en el decurso del proceso de aprendizaje y en las vías para el desarrollo de las potencialidades del estudiante. Un papel importante corresponde, en este sentido, a la autoevaluación y a la coevaluación en el grupo de estudiantes.
Un elemento esencial para las instituciones de Enseñanza Superior es una enérgica política de formación del personal. Se deberían establecer directrices claras sobre los docentes de la Educación Superior, que deberían ocuparse sobre todo, hoy en día, de enseñar a sus alumnos a aprender y a tomar iniciativas, y no a ser, únicamente, pozos de ciencia. Deberían tomarse medidas adecuadas en materia de investigación, así como de actualización y mejora de sus competencias pedagógicas mediante programas adecuados de formación del personal, que estimulen la innovación permanente en los planes de estudio y los métodos de enseñanza y aprendizaje, y que aseguren condiciones profesionales y financieras apropiadas a los docentes a fin de garantizar la excelencia de la investigación y la enseñanza.
Ser un docente universitario competente desde una concepción humanista de la educación significa no sólo ser un conocedor de la ciencia que explica (física, matemáticas), sino también de los contenidos teóricos y metodológicos de la psicología y la pedagogía contemporáneas que lo capacite para diseñar en sus disciplinas un proceso de enseñanza-aprendizaje que potencie el desarrollo de la personalidad del estudiante.
La formación de profesionales competentes, responsables y comprometidos con el desarrollo social, misión esencial de la Educación Superior contemporánea, precisa una universidad que prepare al hombre para la vida; ése es el reto de la universidad de hoy.
Significa trascender el estrecho esquema de que un buen profesional es aquel que posee los conocimientos y habilidades que le permiten desempeñarse con éxito en la profesión, y sustituirlo por una concepción más amplia y humana del profesional entendido como un sujeto que orienta su actuación con independencia y creatividad sobre la base de una sólida motivación profesional que le permite perseverar en la búsqueda de soluciones a los problemas profesionales, auxiliado en esta labor por sus conocimientos y habilidades en una óptica ética y creativa. Ello implica que el proceso de formación profesional que tiene lugar en las universidades debe desplazar el centro de atención de la adquisición de conocimientos y habilidades a la formación integral de la personalidad del estudiante, de la concepción del estudiante como objeto de la formación profesional a la de sujeto de su formación profesional.
Y nos preguntamos, entonces, ¿están los docentes universitarios preparados para afrontar este reto?
¿Tienen nuestros docentes universitarios la formación pedagógica necesaria para potenciar el desarrollo pleno del estudiante como profesional competente, responsable y comprometido con el desarrollo social?
Un análisis más detallado del problema nos llevaría a formularnos otras preguntas.
¿Cómo concebir el proceso de enseñanza-aprendizaje y el rol del profesor y el estudiante en el centro universitario de manera tal que tributen a la formación del profesional que esperamos?
Independientemente de que la comprensión de la educación como factor condicionante del desarrollo humano está presente desde el pensamiento pedagógico pre-científico, en el desarrollo de la pedagogía como ciencia se observan distintos enfoques o tendencias que abordan de manera diferente la educación del ser humano y, por tanto, las concepciones acerca de los procesos de enseñanza y aprendizaje y del rol del profesor y el estudiante en la dirección de dichos procesos.
Para la pedagogía tradicional como tendencia del pensamiento pedagógico que comienza a gestarse en el siglo XVIII, con el surgimiento de la escuela como institución, y que alcanza su apogeo con el advenimiento de la pedagogía como ciencia en el siglo XIX, los contenidos de enseñanza lo constituyen los conocimientos y valores acumulados por la humanidad y transmitidos por el maestro como verdades absolutas desvinculadas del contexto social e histórico en el que vive el alumno. El método de enseñanza es eminentemente expositivo, la evaluación del aprendizaje es reproductiva, centrada en la calificación del resultado, la relación profesor-alumno es autoritaria, se fundamenta en la concepción del alumno como receptor de información, como objeto del conocimiento.
Independientemente de las virtudes de la pedagogía tradicional que logra la institucionalización de la enseñanza en la escuela y en la figura del maestro como conductor del aprendizaje de los alumnos con orden, rigor y disciplina, es necesario preguntarse: ¿puede la escuela tradicional propiciar la formación del hombre que hoy demanda la sociedad, reflexivo, crítico, independiente, flexible, creativo y autónomo, que logre convertirse en sujeto de su desarrollo personal y profesional?
Por supuesto que no.
Ante las insuficiencias de la pedagogía tradicional en su contribución al desarrollo pleno del hombre surgen en el decurso del siglo XX alternativas pedagógicas que desde diferentes ángulos abordan con una óptica científica el fenómeno educativo.
La Escuela Nueva, que desplaza el centro de atención de la enseñanza y el profesor al estudiante y sus necesidades de aprendizaje; la pedagogía operativa de J. Piaget, que dio origen a los enfoques constructivistas que centran la atención en los mecanismos psicológicos del aprendizaje; la pedagogía no directiva de C. Rogers, que aboga por el reconocimiento del estudiante como persona que aprende; la pedagogía liberadora de P. Freire, que defiende la educación dialógica, participativa y el carácter problematizador y comprometido de la enseñanza con el contexto sociohistórico en que tiene lugar; el enfoque histórico-cultural de L.S. Vigotsky, que enfatiza el carácter desarrollador de la enseñanza y la función orientadora del profesor en el diseño de situaciones sociales de aprendizaje que conducen al estudiante a su crecimiento como ser humano.
Todas estas tendencias, entre otras, intentan desde diferentes ángulos la búsqueda de una explicación científica a la educación del hombre que permita comprender su formación y desarrollo como sujeto de la vida social.
El decurso del pensamiento pedagógico en el siglo XX se caracteriza por la lucha contra el dogmatismo en la enseñanza y el aprendizaje memorístico, y se dirige al rescate del alumno como sujeto de aprendizaje y al reconocimiento de sus potencialidades creativas desarrollables en un proceso de enseñanza-aprendizaje basado en la aceptación, el reconocimiento y el respeto mutuo en las relaciones profesor-alumno.
El desarrollo pleno del hombre, objetivo esencial de la educación, no es posible en una enseñanza que privilegia la estimulación de las capacidades intelectuales al margen y en detrimento de la educación de sentimientos y valores, que concibe la teoría desvinculada de la práctica, que otorga al profesor un papel hegemónico y absoluto en la dirección del proceso de enseñanza y al estudiante la condición de objeto y receptor pasivo en el proceso de aprendizaje.
¿Cómo entonces concebir el proceso de enseñanza-aprendizaje, el rol del profesor y el estudiante en una escuela que propicie el desarrollo pleno del hombre?
El aprendizaje ha de concebirse como el proceso de construcción, por parte del sujeto que aprende, de conocimientos, habilidades y motivos de actuación que se produce en condiciones de interacción social, en un medio sociohistórico concreto sobre la base de la experiencia individual y grupal y que lo conduce a su desarrollo personal.
Esta concepción de aprendizaje plantea ante todo el reconocimiento del carácter activo del estudiante en el proceso de construcción del conocimiento, su desarrollo en condiciones de interacción social, así como el hecho de que se aprenden no sólo conocimientos y habilidades, sino también valores y sentimientos que se expresan en la conducta del hombre como motivos de actuación.
La enseñanza ha de ser concebida como el proceso de orientación del aprendizaje del estudiante por parte del profesor que propicia las condiciones y crea las situaciones de aprendizaje en las que el estudiante se apropia de los conocimientos y forma las habilidades y motivos que le permiten una actuación responsable y creadora.
Esta concepción de enseñanza reconoce al profesor como un orientador del estudiante en el proceso de aprendizaje; no se trata del profesor autoritario de la pedagogía tradicional que impone al estudiante qué y cómo aprender; tampoco es el caso del profesor no directivo que espera pacientemente a que el estudiante sienta la necesidad de aprender espontáneamente para facilitar su expresión.
El profesor orientador del aprendizaje es un guía que conduce al estudiante por el camino del saber sin imposiciones, pero con la autoridad suficiente que emana de su experiencia y sobre todo de la confianza que en él han depositado sus alumnos, a partir del establecimiento de relaciones afectivas basadas en la aceptación, el respeto mutuo y la comprensión.
En un proceso de enseñanza-aprendizaje dirigido al desarrollo pleno del hombre los contenidos de enseñanza se relacionan tanto con la formación y desarrollo de conocimientos y habilidades como de valores y motivos de actuación rompiendo la falsa dicotomía existente en la pedagogía tradicional entre lo instructivo y lo educativo, entre lo curricular y lo extracurricular.
Los métodos de enseñanza son eminentemente grupales y participativos, problémicos, dirigidos al desarrollo de la capacidad reflexiva del estudiante, de la iniciativa, flexibilidad y creatividad en la búsqueda de soluciones a los problemas de aprendizaje y sobre todo de la responsabilidad e independencia en su actuación.
La evaluación cumple una función educativa por cuanto centra su atención en el decurso del proceso de aprendizaje y en las vías para el desarrollo de las potencialidades del estudiante. Un papel importante corresponde, en este sentido, a la autoevaluación y a la coevaluación en el grupo de estudiantes.
Un elemento esencial para las instituciones de Enseñanza Superior es una enérgica política de formación del personal. Se deberían establecer directrices claras sobre los docentes de la Educación Superior, que deberían ocuparse sobre todo, hoy en día, de enseñar a sus alumnos a aprender y a tomar iniciativas, y no a ser, únicamente, pozos de ciencia. Deberían tomarse medidas adecuadas en materia de investigación, así como de actualización y mejora de sus competencias pedagógicas mediante programas adecuados de formación del personal, que estimulen la innovación permanente en los planes de estudio y los métodos de enseñanza y aprendizaje, y que aseguren condiciones profesionales y financieras apropiadas a los docentes a fin de garantizar la excelencia de la investigación y la enseñanza.
Ser un docente universitario competente desde una concepción humanista de la educación significa no sólo ser un conocedor de la ciencia que explica (física, matemáticas), sino también de los contenidos teóricos y metodológicos de la psicología y la pedagogía contemporáneas que lo capacite para diseñar en sus disciplinas un proceso de enseñanza-aprendizaje que potencie el desarrollo de la personalidad del estudiante.
La formación de profesionales competentes, responsables y comprometidos con el desarrollo social, misión esencial de la Educación Superior contemporánea, precisa una universidad que prepare al hombre para la vida; ése es el reto de la universidad de hoy.
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